Hulp bij je winterdepressie, inzichten en simpele tips

Last van winterdepressie?

De winter komt er weer aan. Hier zie je tegenop. Het vermoeide gevoel, minder zin in contact. Er lijkt niks uit je handen te komen. Elke winter weer hetzelfde verhaal. 

Heb jij minimaal twee weken achter elkaar dit gevoel.? Is het duidelijk seizoensgebonden en duurt dit al twee jaar? Dan heb je last van een winterdepressie.

Winterdepressie komt veel voor. De meeste mensen ervaren dit als een herfst- en winterdip. Heb jij hier last van en wil je hier iets aan doen?

Krijg meer inzicht in je winterdepressie en ontdek manieren om je snel beter te voelen.

Zijn deze winterdepressie symptomen herkenbaar voor jou?

• Je voelt je moe, lusteloos, futloos, oververmoeid tot extreem vermoeid.
• Veel zin om te slapen. Je komt moeilijk uit je bed en bent ’s avonds weer snel moe.
• Je hebt meer behoefte aan koolhydraten (brood, aardappelen, past, rijst, koek, etc.) en suikers. Tot je frustratie kom je aan.
• Je komt steeds minder tot actie. 
• De interactie met andere mensen wordt steeds meer een belasting. Je wilt jezelf isoleren en trekt je meer terug.
• Je raakt sneller overprikkeld.
• Er is steeds minder dat je kan raken. Je voelt steeds minder en als je iets voelt is het eerder neerslachtig, somber en futloos. 
• Nieuwe dingen ondernemen of leren wordt steeds meer een opgave. Je concentratie neemt af. 

Herken je dit, maar is dit gevoel het hele jaar aanwezig? Dit is geen winterdepressie of winterdip. Er speelt wat anders en is het verstandig om eerst contact op te nemen met je huisarts of andere goede hulpverlener.

Herken je de symtomen van een winterdepressie en wil je hier nu iets aan doen?

Een depressie is normaal, als het kort duurt

Je ervaart ook symptomen van een winterdepressie als je immuunsysteem hard aan het werk is. Dit kan door: een virus, bacterie, een wond of stress zijn. Het liefst lost je immuunsysteem het probleem binnen 48 uur op. Als het veel moeite kost kan het tot ongeveer 40 dagen duren. In die tijd merk je de beschermingsreactie van je lijf. Deze reactie heeft alle symptomen van de winterdepressie, zoals diepe vermoeidheid en neiging tot terugtrekken. Dit is helemaal normaal.

Dat het elke de winter terugkeert en langer dan 40 dagen aanhoudt, is niet normaal. Bij een winterdepressie komen je hersenen eigenlijk niet goed meer uit de hierboven beschreven (immunologische) reactie.

Oorzaak winterdepressie

De oorzaak van een winterdepressie is niet één ding. Een hele belangrijke factor is het gebrek aan zonlicht in de ochtend, en het teveel aan kunstlicht in de avond. Het is voor ons mens eigenlijk het beste om meer met de seizoenen mee te bewegen, waardoor je in de herfst en winter meer naar een soort "spaarstand en rusttstand" gaat. Dit doen we niet en daar gaat het mis. Door de mismatch raken je hormonen uit balans. Hormonen die zorgen voor goed wakker zijn (cortisol) en goed slapen (melatonine) en je fijn rustig en gelukkig voelen (serotinine).. De verstoring zorgt ook voor een behoefte aan voeding met meer suiker en koolhydraten. En deze voeding zorgt voor nog meer verstoring in de hormoonbalans. Een heel erg vervelende cirkel. Wil je meer weten over hoe dit precies zit? Verder in dit blog meer verdieping. Nu eerst naar de oplossingen.

Een tekort aan zonlicht speelt een belangrijke rol bij winterdepressie. Gebruik het juiste licht en je gaat je beter voelen

Winterdepressie tips

• Ga in de ochtend naar buiten. Pik het eerste daglicht op. Lukt het niet naar buiten te gaan: gebruik de Ayolite lichttherapiebril.
• Het is erg goed te bewegen in de ochtend. Het zorgt voor een goed bioritme en aanmaak van gelukshormen.
• Verminder schermgebruik in de avond. Filter het blauw licht met software of een bril.
• Gebruik rood licht in huis in de avond.
• Gebruik een blauw licht filterende bril in de avond.
• Supplementen vitamine D, B6, zink, B12 helpen jou bij een winterdepressie.
• Regelmatig infrarood sauna gebruik heeft veel positieve effecten.
• Eet gezonde voeding voor je brein.
• Gebruik een spijkermat.
• Een wake up light als wekker helpt je fitter opstaan.
• Zorg dat er voldoende daglicht je huis binnenvalt.

Lichttherapie bij winterdepressie, waarom werkt dit zo goed?

Bij een winterdepressie kom je moeilijk je bed uit. Dit begint als de dagen korter worden. In de herfst. Je hebt een piek van stress en actiehormoon cortisol nodig om de dag goed en actief te starten. Licht, een gezond dagritme en de juiste voeding zorgen er voor dat deze piek wordt vrijgemaakt.

Winterdepressie bril voor in de ochtend/op de dag: Ayolite

Lukt het jou niet in om ’s ochtends vroeg naar buiten te gaan? Ben je met je kinderen bezig of heb je in huis dingen te doen de eerste uren van de dag?

De Ayolite bril geeft jou direct meer energie in de ochtend. Het licht van de bril valt op de melanoptie cellen van het oog. Zo voelt het voor je lijf alsof de zon opgaat. Dit zorgt voor een betere bioritme. Hierdoor voel jij je meer wakker en fitter.

De bril is heel praktisch. Je zet hem op en loopt er mee door het huis. Je kan gewoon alles blijven doen tijdens je ochtendroutine.

Lamp bij winterdepressie voor in de avond: rood licht

Uit onderzoek blijkt dat rood licht therapie helpt om de depressieve gevoelens bij een winterdepressie te verlichten. Het rode licht laadt je lichaamscellen op. De cellen gaan hierdoor beter functioneren. De aanmaak van nieuwe hersencellen wordt gestimuleerd en er ontstaan nieuwe connecties tussen bestaande cellen.

Door de rood licht straling op je huid wordt de aanmaak van melatonine gestimuleerd. Hierdoor verbetert je slaapkwaliteit. Je wordt uitgeruster wakker. Een leuk bijeffect: je vertraagt met rood licht de huidveroudering. Meer over rood licht?

De grote voordelen van infraroodsauna bij winterdepressie

Heb gebruik van infroodsauna is een comfortabele manier om je beter te voelen bij winterdepressie. De voordelen:

1. Herstelt delen van je brein. Het is in staat de hypocampus (belangrijk breindeel bij de geheugenvorming) aan te zetten tot herstel en zelfs te laten groeien.
2. Het helpt in serotonine verhogen.
3. Cortisol (stresshormoon) verlagen.
4. Betere stemming, je stemming kan na één sessie al veranderen.
5. Afvalstoffen kwijtraken.

Voor thuisgebruik heb je maar één vierkante meter nodig om er een neer te zetten

Voorbeelden voor saunagebruik thuis

• kleine éénpersoonssauna
• Sauna deken

Image Caption

Winterdepressie? Voed je brein!

De oorzaken van een winterdepressie hebben veel met je zenuwstelsel en je brein te maken. Verzorging van je brein is heel belangrijk om te herstellen van een winterdepressie. Zonder de goede bouwstoffen kan het weefsel waaruit het brein en zenuwstelsel bestaat niet opbouwen of repareren.

Het brein heeft als bouwstenen vooral verschillende soorten vetten nodig. Het bestaat zelf voor een groot deel uit vet.

Speciale aandacht vraagt DHA, arachidonzuur en omega 9. Je haalt dit uit zeevoedsel, olijfolie, zoetwatervis en gevogelte.

Verder is goed voor je brein: gevarieerde voeding waar veel fruit en groenten in zit. Dit levert de nodige vitamine C en E.

De hoofdbestanddelen voor een gezond brein komen uit voornamelijk dierlijk voedsel. Daar zitten de best opneembare stoffen in, waaronder de vitamine B's.

Uit het dierlijke en zeevoedsel krijg je gelijk de broodnodige elementen zink, selenium, magnesium, jodium in goed opneembare vormen.

Ben vegetariër of veganist? Dit kan bijdragen aan gevoeligheid voor depressie en winterdepressie. Je hebt een goede reden om niet of minder dierlijk te eten. Het is goed om in ieder geval B12 bij te slikken. Houd je veel last van winterdepressie? Ga in de winter naar de zon.

We raden je verder nog aan zo vers en onbewerkt mogelijk voedsel te kiezen.

Winterdepressie en buikklachten: de rol van je darmen

Je darmen hebben een belangrijke rol in het opnemen van de voedingstoffen die nodig zijn in je brein. De groep bacteriën die in de darmen zit, helpt met de vertering van je voeding. Als je slechter gaat eten (meer koolhydraten, bewerkte voeding en suikers) maken de bacteriën stoffen aan die jou juist nog slechter laten voelen. Als je langer ongezond eet, neemt serotonine en melatonine in je bloed af.

Serotonine (gelukshormoon) en melatonine (slaaphormoon) zorgen voor een goede darmwerking. Bij een tekort aan deze stoffen krijg je sneller kramp, verharde ontlasting en obstipatie.

Dit vervelende effect van een winterdepressie is goed te verhelpen met:

1. De bovengenoemde "brein"voeding
2. Daglicht, Ayolite (ochtend), rood licht (avond)
3. Naar buiten en bewegen
4. Regelmatige in bad of de sauna in
5. Sociaal contact en fijne aanraking

Het grote belang van Vit D, zink en B6 bij winterdepressie

Kom je lastig uit bed? Slaap je nog half gedurende de ochtend? Waarschijnlijk heb je geen goede cortisol piek (hormoon voor actie en focus). Die piek in de ochtend is nodig om je fit, actief en helder te voelen.

Om cortisol goed zijn werk te laten doen, heeft het een ontvangstplek nodig in de wand van je cellen. Dit heet een receptor. Als cortisol daar aankomt, geeft dat een activatie in de cel of celkern.

Om cortisol goed in de receptor te laten passen, heeft het hulp van zink en vitamine B6 nodig. Deze hulpstoffen zitten op de receptor. Er is ook een co receptor (extra hulp zodat cortisol goed past) nodig die tegelijk geactiveerd wordt met vitamine D. Een gebrek aan één van deze 3 stoffen zorgt ervoor dat een goede cortisolpiek lastiger plaatsvindt.

Er cirkelt een hoop cortisol in de bloedbaan rond, maar kan door gebrek aan vit D, zink en B6 zijn werk in de cel dus niet goed doen.

Je wilt een winterdepressie voorkomen. Hoe doe je dat?

Dit jaar wil je de winterdepressie voorkomen. Hier een paar simpele, maar belangrijke tips:

• Zorg voor voldoende licht in de ochtend. Lukt het niet naar buiten te gaan? Gebruik de ayolite bril.
• Waar mogelijk bewegen/sporten in de ochtend
• Bouw kunstlicht af in de avond en gebruik: rood licht, zacht licht of kaarslicht
• Hou je brein gezond met breinvoedsel (hierboven genoemd)
• Geef je een beetje meer over aan het seizoen. Het is oké wat meer rust te nemen en wat meer naar binnen te trekken

Verdiepingsliteratuur winterdepressie en lichttherapie bij winterdepressie

Lazzerini Ospri L, Prusky G, Hattar S. Mood, the Circadian System, and Melanopsin Retinal Ganglion Cells. Annu Rev Neurosci. 2017 Jul 25;40:539-556. doi: 10.1146/annurev-neuro-072116-031324. Epub 2017 May 17. PMID: 28525301; PMCID: PMC5654534.

Munir S, Gunturu S, Abbas M. Seasonal Affective Disorder. 2024 Apr 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 33760504.

Alkozei A, Dailey NS, Bajaj S, Vanuk JR, Raikes AC, Killgore WDS. Exposure to Blue Wavelength Light Is Associated With Increases in Bidirectional Amygdala-DLPFC Connectivity at Rest. Front Neurol. 2021 Mar 26;12:625443. doi: 10.3389/fneur.2021.625443. PMID: 33841300; PMCID: PMC8032953.

 Bedrosian TA, Nelson RJ. Timing of light exposure affects mood and brain circuits. Transl Psychiatry. 2017 Jan 31;7(1):e1017. doi: 10.1038/tp.2016.262. PMID: 28140399; PMCID: PMC5299389.

Gao X, Liu J, Gong P, Wang J, Fang W, Yan H, Zhu L, Zhou X. Identifying new susceptibility genes on dopaminergic and serotonergic pathways for the framing effect in decision-making. Soc Cogn Affect Neurosci. 2017 Sep 1;12(9):1534-1544. doi: 10.1093/scan/nsx062. PMID: 28431168; PMCID: PMC5629826.

Rohan KJ, Franzen PL, Roeckelin KA, Siegle GJ, Kolko DJ, Postolache TT, Vacek PM. Elucidating treatment targets and mediators within a confirmatory efficacy trial: study protocol for a randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy vs. light therapy for winter depression. Trials. 2022 May 12;23(1):383. doi: 10.1186/s13063-022-06330-9. PMID: 35550645; PMCID: PMC9096056.

Pandi-Perumal SR, Cardinali DP, Zaki NFW, Karthikeyan R, Spence DW, Reiter RJ, Brown GM. Timing is everything: Circadian rhythms and their role in the control of sleep. Front Neuroendocrinol. 2022 Jul;66:100978. doi: 10.1016/j.yfrne.2022.100978. Epub 2022 Jan 14. PMID: 35033557.

Praschak-Rieder N, Willeit M. Imaging of seasonal affective disorder and seasonality effects on serotonin and dopamine function in the human brain. Curr Top Behav Neurosci. 2012;11:149-67. doi: 10.1007/7854_2011_174. PMID: 22218931.

Nakayama T, Okimura K, Shen J, Guh YJ, Tamai TK, Shimada A, Minou S, Okushi Y, Shimmura T, Furukawa Y, Kadofusa N, Sato A, Nishimura T, Tanaka M, Nakayama K, Shiina N, Yamamoto N, Loudon AS, Nishiwaki-Ohkawa T, Shinomiya A, Nabeshima T, Nakane Y, Yoshimura T. Seasonal changes in NRF2 antioxidant pathway regulates winter depression-like behavior. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Apr 28;117(17):9594-9603. doi: 10.1073/pnas.2000278117. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32277035; PMCID: PMC7196813.

Salk RH, Hyde JS, Abramson LY. Gender differences in depression in representative national samples: Meta-analyses of diagnoses and symptoms. Psychol Bull. 2017 Aug;143(8):783-822. doi: 10.1037/bul0000102. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28447828; PMCID: PMC5532074.

Øverland S, Woicik W, Sikora L, Whittaker K, Heli H, Skjelkvåle FS, Sivertsen B, Colman I. Seasonality and symptoms of depression: A systematic review of the literature. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019 Apr 22;29:e31. doi: 10.1017/S2045796019000209. PMID: 31006406; PMCID: PMC8061295.

Kious BM, Bakian A, Zhao J, Mickey B, Guille C, Renshaw P, Sen S. Altitude and risk of depression and anxiety: findings from the intern health study. Int Rev Psychiatry. 2019 Nov-Dec;31(7-8):637-645. doi: 10.1080/09540261.2019.1586324. Epub 2019 May 14. PMID: 31084447; PMCID: PMC8530170.

Roecklein KA, Rohan KJ. Seasonal affective disorder: an overview and update. Psychiatry (Edgmont). 2005 Jan;2(1):20-6. PMID: 21179639; PMCID: PMC3004726.

Lewy AJ, Emens JS, Songer JB, Sims N, Laurie AL, Fiala SC, Buti AL. Winter Depression: Integrating mood, circadian rhythms, and the sleep/wake and light/dark cycles into a bio-psycho-social-environmental model. Sleep Med Clin. 2009 Jun 1;4(2):285-299. doi: 10.1016/j.jsmc.2009.02.003. PMID: 20160896; PMCID: PMC2768314.

Ho KWD, Han S, Nielsen JV, Jancic D, Hing B, Fiedorowicz J, Weissman MM, Levinson DF, Potash JB. Genome-wide association study of seasonal affective disorder. Transl Psychiatry. 2018 Sep 14;8(1):190. doi: 10.1038/s41398-018-0246-z. PMID: 30217971; PMCID: PMC6138666.

Zhang R, Volkow ND. Seasonality of brain function: role in psychiatric disorders. Transl Psychiatry. 2023 Feb 22;13(1):65. doi: 10.1038/s41398-023-02365-x. PMID: 36813773; PMCID: PMC9947162.

Wucher V, Sodaei R, Amador R, Irimia M, Guigó R. Day-night and seasonal variation of human gene expression across tissues. PLoS Biol. 2023 Feb 6;21(2):e3001986. doi: 10.1371/journal.pbio.3001986. PMID: 36745672; PMCID: PMC9934459.

Lam RW, Bowering TA, Tam EM, Grewal A, Yatham LN, Shiah IS, Zis AP. Effects of rapid tryptophan depletion in patients with seasonal affective disorder in natural summer remission. Psychol Med. 2000 Jan;30(1):79-87. doi: 10.1017/s003329179900152x. PMID: 10722178.

Leonhardt G, Wirz-Justice A, Kräuchi K, Graw P, Wunder D, Haug HJ. Long-term follow-up of depression in seasonal affective disorder. Compr Psychiatry. 1994 Nov-Dec;35(6):457-64. doi: 10.1016/0010-440x(94)90229-1. PMID: 7867319.

Chen ZW, Zhang XF, Tu ZM. Treatment measures for seasonal affective disorder: A network meta-analysis. J Affect Disord. 2024 Apr 1;350:531-536. doi: 10.1016/j.jad.2024.01.028. Epub 2024 Jan 12. PMID: 38220102.

Terman M, Terman JS, Ross DC. A controlled trial of timed bright light and negative air ionization for treatment of winter depression. Arch Gen Psychiatry. 1998 Oct;55(10):875-82. doi: 10.1001/archpsyc.55.10.875. PMID: 9783557.

Praschak-Rieder N, Willeit M. Treatment of seasonal affective disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2003 Dec;5(4):389-98. doi: 10.31887/DCNS.2003.5.4/npraschakrieder. PMID: 22033639; PMCID: PMC3181778.

Meyerhoff J, Young MA, Rohan KJ. Patterns of depressive symptom remission during the treatment of seasonal affective disorder with cognitive-behavioral therapy or light therapy. Depress Anxiety. 2018 May;35(5):457-467. doi: 10.1002/da.22739. Epub 2018 Apr 16. PMID: 29659120; PMCID: PMC5934317.

Howland RH. An overview of seasonal affective disorder and its treatment options. Phys Sportsmed. 2009 Dec;37(4):104-15. doi: 10.3810/psm.2009.12.1748. PMID: 20048547.

Frandsen TB, Pareek M, Hansen JP, Nielsen CT. Vitamin D supplementation for treatment of seasonal affective symptoms in healthcare professionals: a double-blind randomised placebo-controlled trial. BMC Res Notes. 2014 Aug 14;7:528. doi: 10.1186/1756-0500-7-528. PMID: 25125215; PMCID: PMC4141118.

O'Donnell ML, Agathos JA, Metcalf O, Gibson K, Lau W. Adjustment Disorder: Current Developments and Future Directions. Int J Environ Res Public Health. 2019 Jul 16;16(14):2537. doi: 10.3390/ijerph16142537. PMID: 31315203; PMCID: PMC6678970.

Rosenthal NE. Issues for DSM-V: seasonal affective disorder and seasonality. Am J Psychiatry. 2009 Aug;166(8):852-3. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09020188. PMID: 19651748.

Rosen LN, Targum SD, Terman M, Bryant MJ, Hoffman H, Kasper SF, Hamovit JR, Docherty JP, Welch B, Rosenthal NE. Prevalence of seasonal affective disorder at four latitudes. Psychiatry Res. 1990 Feb;31(2):131-44. doi: 10.1016/0165-1781(90)90116-m. PMID: 2326393.

Melrose S. Seasonal Affective Disorder: An Overview of Assessment and Treatment Approaches. Depress Res Treat. 2015;2015:178564. doi: 10.1155/2015/178564. Epub 2015 Nov 25. PMID: 26688752; PMCID: PMC4673349.

Wirz-Justice A, Benedetti F. Perspectives in affective disorders: Clocks and sleep. Eur J Neurosci. 2020 Jan;51(1):346-365. doi: 10.1111/ejn.14362. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30702783.

Murray G. How common is seasonal affective disorder in temperate Australia? A comparison of BDI and SPAQ estimates. J Affect Disord. 2004 Jul;81(1):23-8. doi: 10.1016/S0165-0327(03)00197-6. PMID: 15183596.

Galima SV, Vogel SR, Kowalski AW. Seasonal Affective Disorder: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2020 Dec 1;102(11):668-672. PMID: 33252911.

Oldham MA, Ciraulo DA. Bright light therapy for depression: a review of its effects on chronobiology and the autonomic nervous system. Chronobiol Int. 2014 Apr;31(3):305-19. doi: 10.3109/07420528.2013.833935. Epub 2014 Jan 7. PMID: 24397276; PMCID: PMC5403163.

Sandman N, Merikanto I, Määttänen H, Valli K, Kronholm E, Laatikainen T, Partonen T, Paunio T. Winter is coming: nightmares and sleep problems during seasonal affective disorder. J Sleep Res. 2016 Oct;25(5):612-619. doi: 10.1111/jsr.12416. Epub 2016 May 13. PMID: 27174375.

Ciarleglio CM, Axley JC, Strauss BR, Gamble KL, McMahon DG. Perinatal photoperiod imprints the circadian clock. Nat Neurosci. 2011 Jan;14(1):25-7. doi: 10.1038/nn.2699. Epub 2010 Dec 5. PMID: 21131951; PMCID: PMC3058292.

Fonte A, Coutinho B. Seasonal sensitivity and psychiatric morbidity: study about seasonal affective disorder. BMC Psychiatry. 2021 Jun 29;21(1):317. doi: 10.1186/s12888-021-03313-z. PMID: 34187417; PMCID: PMC8243845.

Kennedy SH. Core symptoms of major depressive disorder: relevance to diagnosis and treatment. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(3):271-7. doi: 10.31887/DCNS.2008.10.3/shkennedy. PMID: 18979940; PMCID: PMC3181882.

Theódórsdóttir D, Höller Y. Emotional Bias among Individuals at Risk for Seasonal Affective Disorder-An EEG Study during Remission in Summer. Brain Sci. 2023 Dec 20;14(1):2. doi: 10.3390/brainsci14010002. PMID: 38275507; PMCID: PMC10813094.

Kripke DF, Elliott JA, Welsh DK, Youngstedt SD. Photoperiodic and circadian bifurcation theories of depression and mania. F1000Res. 2015 May 6;4:107. doi: 10.12688/f1000research.6444.1. PMID: 26180634; PMCID: PMC4490783.

Shadrina M, Bondarenko EA, Slominsky PA. Genetics Factors in Major Depression Disease. Front Psychiatry. 2018 Jul 23;9:334. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00334. PMID: 30083112; PMCID: PMC6065213.

Gartlehner G, Nussbaumer-Streit B, Gaynes BN, Forneris CA, Morgan LC, Greenblatt A, Wipplinger J, Lux LJ, Van Noord MG, Winkler D. Second-generation antidepressants for preventing seasonal affective disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 18;3(3):CD011268. doi: 10.1002/14651858.CD011268.pub3. PMID: 30883669; PMCID: PMC6422318.

Rohan KJ, Meyerhoff J, Ho SY, Evans M, Postolache TT, Vacek PM. Outcomes One and Two Winters Following Cognitive-Behavioral Therapy or Light Therapy for Seasonal Affective Disorder. Am J Psychiatry. 2016 Mar 1;173(3):244-51. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15060773. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26539881; PMCID: PMC4939843.

Cobb BS, Coryell WH, Cavanaugh J, Keller M, Solomon DA, Endicott J, Potash JB, Fiedorowicz JG. Seasonal variation of depressive symptoms in unipolar major depressive disorder. Compr Psychiatry. 2014 Nov;55(8):1891-9. doi: 10.1016/j.comppsych.2014.07.021. Epub 2014 Aug 4. PMID: 25176622; PMCID: PMC4254297.