Scoliose behandeling, symptomen en oefeningen

Last van scoliose en zoek je info en een behandeling die zorgt dat jij je prettiger voelt in jouw lijf?

Graag delen wij hier onze kennis en ervaring met jou. Voor als jij klachten hebt als gevolg van scoliose en een goede behandeling zoekt. 

Scoliose wat is dat?

Het woord scoliose komt uit het Grieks (skolios) en betekent letterlijk dat iets krom is. In dit blog gaat het om: scoliose in je rug. Van achteren bekeken zijn er krommingen in de rug te zien van links naar rechts.

Iedereen heeft dit wel een beetje. De diagnose wordt gesteld als de hoek die met de methode van Cobb gemeten wordt, meer dan 10 graden bedraagt. Dit is bij 4 op de 100 mensen het geval.

In drie dimensies gezien zijn bij een scoliose de wervels om de lengte-as gedraaid ten opzichte van elkaar. Dit geeft de ribbenkast een gibbus (een deel van de rug dat wat naar achter staat) als deze meedraait. De wervelkolom als geheel heeft iets weg van een wenteltrap. De drie dimensies maken elke scoliose zeer individueel en vaak heel complex qua vorm. Wel zie je dat door dat we allemaal mensen zijn en dat bepaalde plekken eerder last en problemen geven dan andere. Daar gaan we later dieper op in.

Scoliose volwassen symtomen

Geeft scoliose klachten? Een scoliose kan klachten geven. Dit horen wij regelmatig terug van onze cliënten: 

• Pijn in de rug op diverse locaties
• Verhoogde spanning in de nekspieren
• Stijfheid tijdens bewegen
• Moeite met ademhalen
• Problemen in de bloedsomloop
• Maagzuur oprispingen
• Extra vermoeidheid na statisch belasten
• Hoofdpijnklachten
• Houdingsafwijking

Verschillen soorten scoliose

Functionele scoliose: in de loop van de tijd spontaan ontstaan door aanpassingen op bijvoorbeeld pijn, beenlengteverschil of een periode met gips. Het is een zichzelf stimulerende houdings- en bewegingsaanpassing van de totale bewegingsketen die zich in toenemende mate uit in een wervelkolom scoliose. Dit is de meest vaak voorkomende vorm die ook goed te behandelen is.

Structurele scoliose: van jongs af aan aanwezige scoliose die in de structuur van het lichaam zit opgesloten. Het komt meer bij meisjes voor dan bij jongens en in 65-80% van de gevallen is onbekend wat de onderliggende oorzaak is (idiopathisch). De overige gevallen hebben wel een bekende oorzaak en worden niet-idiopatisch genoemd. Of deze vorm behandeld kan worden, hangt af van de onderliggende oorzaak. 

Het inzicht groeit snel in de wetenschap. Nieuwe inzichten laten zien dat de oorzaak van zowel de functionele als de structurele scoliose in veel meer dingen zit dan alleen het bot.

Congenitale scoliose, geboren worden met scoliose

Je kan geboren worden met scoliose. De botvorming is in de ontwikkeling voor de bevalling op plekken niet goed gegaan. Vormen van wervels zijn niet passend bij de rest en dwingen een andere positie af. Wervels kunnen zonder gewricht aan elkaar gegroeid zijn en vormen een onbeweeglijk botdeel. Mogelijk op meerder plekken in de wervelkolom. Dit maakt de positie en beweeglijkheid van de rest van de wervelkolom anders. Deze vormen worden congenitale scoliose genoemd.

Na de geboorte ontwikkelen deze vormen zich verder en hier hoeft iemand zich helemaal niet bewust van te zijn. Mogelijk komt het eens boven drijven als een toevalsbevinding bij het maken van een Röntgenfoto.

Scoliose door beenlengteverschil

Komt je scoliose door beenlengteverschil vraag je jezelf misschien wel af. Ja, dit wordt een houdingsscoliose genoemd. Je lichaam past de positie van je bekken aan om gelijke belasting te krijgen in stand. Met ongelijke hoogte van de benen. De wervelkolom start hierdoor in een zijwaartse hoek. Omdat je altijd je lichaamsgewicht tussen of onder je voeten wilt hebben, maak je in de wervelkolom daarboven een curve terug. Dit herhaalt zich meestal twee maal waardoor de dubbele S vorm onstaat in zijwaartse richting. 

Scoliose volwassenen

Het kan ook dat er een jeugd is zonder scoliose. Of zelfs met een bocht tot 50 graden waarbij er geen problemen waren. Door gebeurtenissen zoals breuken of niet goed meer functioneren van gewichten ontstaan er aanpassingen. Door de tijd heen vraagt dit van de wervelkolom te gaan meedraaien. Het krijgen van osteoporose met veranderde vorm van wervels kan in de wervelkolom een oorzaak zijn van de S vorm die zijwaarts ontstaat. Dit wordt ook wel degeneratieve vorm van scoliose genoemd.

Scoliose op neurologische basis

Via het zenuwweefsel worden de spieren aangestuurd. Problemen in die aansturing bij spierziekten als de ziekte van Duchenne en de Spinale Musculaire Atrofie bijvoorbeeld kunnen een toenmende scoliose vorm geven. Dit noem je een neuromusculaire scoliose. Ook het doormaken van trauma of ongeluk met zenuwschade kan dit veroorzaken. Een CVA is hier een voorbeeld van waar een bloeding in de hersenen de spieraansturing verstoort.

Hoe ontstaat scoliose?

Waar zit het probleem?

Dit is bij scoliose de essentiële vraag die binnen het diagnostisch systeem moeizaam te beantwoorden is. Vaak worden de uiteindelijke symptomen benoemd als het probleem en worden er operatieve ingrepen gedaan om deze symptomen te doen verminderen. Dat de oorzaak zo moeilijk aan te wijzen is komt, omdat eigenlijk geen enkel deel van het bewegingsapparaat kan worden aangewezen als "schuldige" voor het probleem dat scoliose is. Het is net zoals een file die zomaar ontstaat: niemand die in de file staat is de veroorzaker of heeft schuld aan het ontstaan en toch maakt elke automobilist, door er onvrijwillig in mee te doen, er deel van uit en draagt hij bij aan het bestaan van de file. Bij uitzoomen blijkt de file een voorspelbaar patroon van een harmonica te krijgen dat te zien is bij nagenoeg alle files in de wereld. En dit is nooit afgesproken. Het ontstaat uit de interacties van het gedrag van alle losse automobilisten.

Scoliose zit dus nergens. Het heeft geen locatie. Het is een probleem van de samenwerking tussen de gewrichten van de wervelkolom als keten met de ketens van de ledematen en het hoofd. Natuurlijk kan een structurele scoliose een duidelijke oorzaak hebben. Een orgaan dat op een bepaalde manier gegroeid is en niet past bij de vorm van een "rechte rug" zal de wervelkolom trekken naar een kromming die past bij dat orgaan. Een orgaan en de functie ervan wordt in je lichaam als belangrijker gezien. Die functie gaat dus voor. Voor de meeste scolioses weten we niet waar het begin zit. 

We zijn niet symmestrisch

Iedereen heeft krommingen in de rug. We hebben als basis al een ongelijke anatomie. Organen zijn niet symmetrisch en spiegelbeeldig neergelegd. Zo hebben we van veel maar één zoals de lever, milt en hart. En de organen waarvan we er twee hebben, liggen niet precies op dezelfde plek zoals de nieren.  We ontwikkelen niet symmetrisch.  Zo zit er bij een volwassen nog steeds een groot verschil tussen beide schouderbladen en bekkenhelften. Het is dus een totale illusie dat we ook maar ergens symmetrisch zijn. Ook het gezicht is dat niet en daar is een index voor waar bij een laag getal heel symmetrisch is. Wanneer we gezichten zien die onder de 2,7 vallen, beginnnen we ongemakkelijk te worden en onder de 2,3 is het te symmetrisch. We vinden dat onderbewust niet menselijk en onnatuurlijk. 

Iedereen heeft zijn of haar eigen vorm van asymmetrie. Het maar net hoeveel en wanneer je er last van krijgt. Het geeft ook iedereen een eigen unieke manier van bewegen. Wanneer je iemand goed kent, kun je dat moeiteloos herkennen. Als iemand in de schemer of de mist op je afkomt lopen en je alleen nog maar een silhouet kan onderscheiden, herken je de persoon vaak al aan de vorm en de houding met het ritme van bewegen. We zijn allemaal mens en toch ook allemaal uniek.

Diagnose scoliose

Het krijgen van een diagnose scoliose is een samenspel van artsen en metingen. In medische termen is een kromming van 10 tot 20 graden scoliose,

Bij 20 tot 45 graden scoliose van de rug is het punt dat er actie ondernomen gaat worden. Er wordt gesproken van een scoliose. Vooral in de groeifase wordt dit in de gaten gehouden om te zien dat het niet erger wordt. Je krijgt dan meestal een bracebehandeling wanneer dat het geval is. Om de toenemende krommingen te remmen en minder te laten worden.  

Bij meer dan 50 graden scoliose wordt er meestal aangestuurd op een operatie. De wervelkolom wordt in een ander stand geplaatst en daar zoveel mogelijk gehouden door materialen die worden ingebracht. 

Is scoliose erfelijk?

Ja en nee. Zoals hierboven aangegeven is er veel wat in het leven kan gebeuren dat een scoliose laat toenemen. Daarvan kunnen oorzaken erfelijk zijn. Het is dan niet dat de scoliose erfelijk is maar wel de basis waarop de scoliose ontstaat. De scoliose is een gevolg van een erfelijk probleem in een andere structuur of weefsel. 

Je kan bijvoorbeeld een erfelijk probleem hebben in het bindweefsel zoals met Ehlers-Danlos syndromen (EDS) dat kan leiden tot scoliose toename.

Wanneer scoliose operatie volwassenen?

Artsen zullen tot een scoliose operatie overgaan als de problemen die de curves in de wervelkolom geven te groot worden. Wanneer organen in de verdrukking gaan komen en in functie achteruit gaan, is een belangrijke reden. Als iemand teveel pijn heeft en gehinderd wordt in het dagelijks functioneren is een andere veelgehoorde reden. Grofweg zal er geadviseerd worden om een operatie te doen wanneer de Cobbse hoek groter is dan 50 graden en er een toenemende scoliose is door de tijd heen. 

Is er een oplossing voor scoliose?

Voor de structurele scoliose is geen directe oplossing. Wat er wel wordt gedaan is de progressie van de scoliose remmen door middel van braces zoals een Duitse Cheneau brace, en uiteindelijk operaties om de scoliose te corrigeren. Vaak wordt dit ondersteund door fysiotherapie of mensendieck-oefeningen en specifieke trainingstherapie voor scoliose zoals Schroth en SEAS. Internationaal is de organistaie Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) gericht op zoeken naar oplossingen voor scoliose. 

Er zijn veel therapeuten en artsen bezig de oorzaken van scoliose te beïnvloeden.

Bij het kijken naar oplossingen is handig om de scoliose te zien in een beloop. Bij een milde scoliose en een oplopende middelmatige scoliose met cobb hoeken tot 45 graden is er nog tijd om iets te kunnen doen. Het trainen van spierweefsel gaat heel snel. Je kan binnen 3 dagen resultaat ervaren. Het weefsel waar de scoliose vorm in zit doet er langer over. Bij bindweefsel moet je denken aan maanden tot een jaar en botweefsel tot jaren als dat al mogelijk is. Het gaat hierin om structureel trainen en oefenen via Schroth therapeuten of trainers via functional patterns.

Behandelmethodes zoals osteopathie, cranio sacraal therapie en manuele therapie e.s. kunnen een positief effect hebben op de ervaren beweeglijkheid en pijnklachten bij scoliose

Dit heeft een waarde als de scoliose nog mild is omdat er tijd nodig is. Bij een snel progressieve scoliose met toenemende Cobb hoeken richting of voorbij de 50 graden is er geen tijd meer en is ingrijpen via operatieve weg een logische weg.

Hoe kun je scoliose pijn verlichten?

• Bewegen: yoga, rekken en strekken
• Warmte: sauna
• Behandelingen die zorgen voor meer ontspanning en beweeglijkheid in je lijf
• Spijkermat

Scoliose behandeling, voor wie?

Wij behandelen klachten voortkomend uit scoliose en onderliggende oorzaken waardoor scoliose kan ontstaan en toenemen. De belangrijkste voorwaarde is dat er tijd is in het proces.  

•  bij kinderen en volwassen
•  structurele scoliose
•  idiopatische scoliose
• degeneratief
• neuromusculair
• congenitaal

Hoe behandelen wij scoliose?

We gebruiken binnen onze praktijk Manuele therapie e.s. en KPNI. We ondersteunen dit waar nodig met cranio sacraal therapie.

De scoliose behandeling met Manuele therapie e.s.

De behandeling is gericht op het verhelpen van de klachten die het gevolg zijn van de scoliose. Wij helpen je weer te functioneren zonder klachten en richten ons op het normaliseren van de krommingen je rug. Dit betekent niet dat we ze recht maken. Iedere persoon en elke rug is uniek. De functie van je rug verbetert. Je rug wordt soepeler.  

Manuele therapie e.s.

Wij werken binnen deze praktijk met manueel therapeuten geschoold in de behandelmethode Manuele Therapie e.s. Dit wordt ook manuele therapie vd Bijl of Utrechtse school genoemd. Dit is een unieke methode die werkt vanuit het basisidee dat alle gewrichten samen één keten vormen en je deze ook als één geheel moet behandelen binnen één behandeling om verandering te krijgen. Met deze methode beïnvloeden we de samenwerking in de bewegingsketen.

Zachte en nauwkeurige technieken verlichten scoliose pijn en maken je rug soepeler

De technieken die we gebruiken zijn uiterst zacht en nauwkeurig gericht op de gewrichten. We zetten de technieken in via onze eigen handen en bewegen je gewrichten op een rustig tempo van de ene naar de andere uiterste stand. Zo word je door je therapeut van voeten tot schedel bewogen binnen één behandeling. Na elke behandeling is de wervelkolom net wat meer beweeglijker dan daarvoor. Na een aantal behandelingen is er een merkbare winst te behalen op het gebied van beweeglijkheid en ervaren soepelheid. De pijnklachten nemen vaak af naarmate de beweeglijkheid toeneemt.  

Niet gekraakt

De techniek die we gebruiken heet manipuleren. Dit is niet hetzelfde als kraken. Kraken doen wij pertinent niet.

Hoe vaak behandelen met Manuele Therapie e.s.?

Er is geen gouden standaard voor hoeveel behandelingen nodig zijn, omdat het een bijzonder individueel proces is. De tussenposen kan twee weken zijn, de minimale tussentijd, maar kan ook langer zijn afhankelijk van de fase van herstel. Wanneer na drie behandelingen het resultaat te mager is dan stoppen we.

Scolioses zijn vaak al lang aanwezig en er langzaam ingeslopen en erger geworden. Het ontstaan heeft tijd in beslag genomen, en zo geldt dit soms ook voor het verhelpen van de klachten. We proberen dit proces te begeleiden en je zo snel mogelijk klachtenvrij te krijgen, maar de ervaring leert dat dit een lange termijn doel is.

Daarnaast is het bij nagenoeg niemand een zuiver biomechanisch probleem als de scoliose al langer aanwezig is. Bij de bredere kijk van KPNI volgen we een lijn van meerdere therapievormen bij elkaar. 

KPNI voor een nieuwe kijk op jouw scoliose

Klinische Psycho Neuro Immunologie (kPNI)  bestudeert hoe het lichaam als geheel functioneert, samenwerkt en hoe het kan dat iemand klachten krijgt of ziek wordt. kPNI verbindt verschillende wetenschappelijke disciplines zoals psychologie, neurologie, immunologie, endocrinologie, orthomoleculaire geneeskunde, epigenetica en genetica met de omstandigheden waarin je nu functioneert en hoe je hier bent gekomen. Het heeft een systemische blik. Door deze inzichten te combineren ontstaat er een breder beeld van de patronen die tot het onstaan van een scoliose hebben geleid op een persoonlijk niveau. KPNI is een oplossingsgerichte, integrale geneeskundige aanpak. Het doel is om inzicht te geven en naar een punt te komen dat je ook daadwerkelijk iets kan gaan doen om je situatie te verbeteren. 

Bij scoliose speelt een hoop mee omdat het een probleem is van samenwerking van de keten van je bewegingsapparaat. De oorzaken zijj per persoon heel verschillend. Hoe dat bij jou zit is het waard te onderzoeken. Zo komen we tot gerichte oplossingen. 

KPNI kijkt bij scoliose naar de samenhang

Volgens de laatste inzichten in de wetenschap blijken veel factoren invloed te hebben op de vorming van een scoliose. Denk aan: de mate van ervaren stress in het nu en in het verleden, in welke mate neem je je voeding goed op,  hoe was je motorische uitdaging als baby en is je hormoonhuishuiding op orde?

Tijdens een scoliose consult nemen wij de meeste recente kennis mee om jouw specifieke situatie te beoordelen. .

Er is een groeiend inzicht over verschillende onderwerpen die bij de ontwikkeling en voortzetting van scoliose een rol spelen.

Een gecombineerd behandeltraject bij scoliose

We maken samen een plan van aanpak volledig afgestemd op de bevindingen en jouw wensen. Geen traject is hetzelfde omdat het ook afhangt van wat er in jouw leven gebeurt. In perioden van rust waarin het prive leven op rolletjes loopt en er energie en aandacht kan naar het proces van het veranderen van je scoliose klachten dan kan de intensiteit en frequentie aangepast worden op die ruimte. Omgedraaid is het bij hoge stressmomenten of zeer beperkte tijd en aandacht mogelijk beter om langere tussenposes te plannen.. Hierover blijven we het hele traject in overleg.

Scoliose tips en adviezen

• Zorgen voldoende ontspanning in je leven
• Behandeling met Manuele Therapie e.s. en kpni werkt voorwaardenscheppend voor training en oefentherapie met als doel de scoliose stabiel te houden of te verminderen
• Fysiotherapie of mensendieck kan. naast onze behandeling gewoon doorgaan.
• Goede oefenentherapie bij scoliose:  Schroth therapeuten of trainers via functional patterns
• Spijkermat
• Je rug zo beweeglijk mogelijk houden met Yoga 

Wat doet die behandeling dan met mijn scoliose?

Het is eigenlijk heel simpel: wij laten de gewrichten als keten tegelijk een verandering doormaken waardoor zij beter gaan samenwerken. We doen dit door een impuls te geven aan het collageen bindweefsel van een gewricht. Dit zet een lichaamseigen en geheel natuurlijk veranderproces in gang. Na de behandeling zal het lichaam een verbouwingsproces ingaan.

Wat gebeurt er met het gewrichtskapsel tijdens het verbouwen?

Waar twee botten bij elkaar komen zit een gewricht en dit gewricht moet gestuurd worden. Dit is de taak (functie) van het het gewrichtskapsel. Dit kan gezien worden als een sok die om een gewricht zit en bestaat net als een sok uit allerlei aparte draden die samen het geheel vormen. Deze draden heten collagene vezels. Collageen is een type bindweefsel.

 Deze vezels prikkelen we tijdens een behandeling door een rekprikkel te geven. Onze vingers geven een sturing tijdens de beweging van het gewricht die de rekprikkel geeft. Door dat positief en negatief geladen bouwstenen van zo'n vezel langs elkaar worden getrokken tijdens deze prikkel ontstaat een elektrisch stroompje. (Hier voelt u niks van - dit gebeurt continu in het eigen lichaam). Dit stroompje prikkelt het zenuwstelsel om een proces in werking te zetten dat als herstel- of veranderproces kan worden gezien. En hier is het ons om te doen. Wij willen van dit proces gebruikmaken om je lichaam en met name de bewegingsketen een verandering door te laten maken.

Hoe verbetert de scoliose dan?

Een scoliose zit dus niet op een specifieke locatie maar moet gezien worden als een probleem in de samenwerking tussen de onderdelen van de gewrichtsketen. Deze keten wordt gestuurd vanuit het collageen bindweefsel. Dit is te beïnvloeden.

Verander de sturing van het gewricht en je verandert het pad van bewegen en op den duur ook van het positioneren van de keten. Hiermee kan de S-vorm met de bijbehorende klachten van de rug verminderen.

Hoe lang duurt dit?

Dit proces wordt volledig gedicteerd door de snelheid van collageenverandering. Een cyclus hiervan neemt 14 maanden in beslag. Elke behandeling opnieuw wordt op een nieuwe set vezels ingewerkt.

Gelukkig vindt 90% van het verbouwingsproces plaats tijdens de eerste 6 weken en hier werken we voornamelijk mee.

Wat kunnen we níet bij de behandeling van scoliose?

Helaas kunnen wij niet toveren. Scoliose neemt vaak lang de tijd om zich op te bouwen voor dat het een probleem wordt en wij worden ingeschakeld. Wanneer er een periode van 6 jaar overheen is gegaan sinds de start zal de scoliosevorm inmiddels deels opgesloten zitten in de botvormen en gewrichtsvormen. Hier hebben wij geen directe invloed op met de behandeling. Dit wil niet zeggen dat dit nooit kan veranderen, het ligt alleen buiten een redelijke behandeltemijn.

Veelgebruikte woorden om je scoliose te beschrijven mét betekenis

• scoliose thoracaal: de sterkste kromming zit in je bovenrug of borstwervelkolom
• scoliose lumbaal: de sterkste kromming zit in je onderrug 
• gibbus vorming van de ribben: je ribben komen aan één kant van je rug wat meer naar achteren als gevolg van de gedraaide wervels 
• scoliose convex: een scoliose met een bocht
• scoliose graden: de mate van kromming uitgedrukt in graden
• scoliose links convex/ scoliose convex naar lnks: vanaf je rugzijde gezien zit de top van je bocht links. 
• scoliose rechts convex/ scoliose convex naar rechts: vanaf je rugzijde gezien zit de top van je bocht link

Zoek je hulp bij klachten door je scoliose?

Maak een afspraak bij Martijn, voor scoliose behandeling binnen V&K

Verdiepingsliteratuur scoliose

Burwell RG, Aujla RK, Grevitt MP et al. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls - a double neuro-osseous theory involving disharmony between two nervous systems, somatic and autonomic expressed in the spine and trunk: possible dependency on sympathetic nervous system and hormones with implications for medical therapy. Scoliosis. 2009;4 24. 

Burwell RG, Dangerfield PH, Moulton A, Grivas TB. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS), environment, exposome and epigenetics: a molecular perspective of postnatal normal spinal growth and the etiopathogenesis of AIS with consideration of a network approach and possible implications for medical therapy. Scoliosis. 2011;6 (1):26.

Grivas TB, Burwell GR, Dangerfield PH. Body mass index in relation to truncal asymmetry of healthy adolescents, a physiopathogenetic concept in common with idiopathic scoliosis: summary of an electronic focus group debate of the IBSE. Scoliosis. 2013;8 (1):10.

Li XF, Li H, Liu ZD, Dai LY. Low bone mineral status in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2008;17 (11):1431-1440. 

Liu Z, Tam EM, Sun GQ et al. Abnormal leptin bioavailability in adolescent idiopathic scoliosis: an important new finding. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37 (7):599-604.

Moon ES, Kim HS, Sharma V et al. Analysis of single nucleotide polymorphism in adolescent idiopathic scoliosis in Korea: for personalized treatment. Yonsei Med J. 2013;54 (2):500-509. 

Pinchuk D, Dudin M, Bekshayev S, Pinchuk O. Peculiarities of brain functioning in children with adolescence idiopathic scoliosis (AIS) according to EEG studies. Stud Health Technol Inform. 2012;176 87-90. 

Samaan MC, Missiuna P, Peterso D, Thabane L. Understanding the role of the immune system in adolescent idiopathic scoliosis: Immunometabolic CONnections to Scoliosis (ICONS) study protocol. BMJ Open. 2016;6 (7):e011812 .

Wang D, Shi L, Liu S et al. Altered topological organization of cortical network in adolescent girls with idiopathic scoliosis. PLoS One. 2013;8 (12):e83767. 

Wise CA, Gao X, Shoemaker S, Gordon D, Herring JA. Understanding genetic factors in idiopathic scoliosis, a complex disease of childhood. Curr Genomics. 2008;9 (1):51-59.

Hawasli AH, Hullar TE, Dorward IG. Idiopathic scoliosis and the vestibular system. Eur Spine J. 2015;24 (2):227-233.

Simoneau M, Lamothe V, Hutin E, Mercier P, Teasdale N, Blouin J. Evidence for cognitive vestibular integration impairment in idiopathic scoliosis patients. BMC Neurosci. 2009;10 102. 

Zhang YB, Wang WQ. Reliability of the Fukuda stepping test to determine the side of vestibular dysfunction. J Int Med Res. 2011;39 (4):1432-1437. 

Zhu JN, Yung WH, Kwok-Chong Chow B, Chan YS, Wang JJ. The cerebellar-hypothalamic circuits: potential pathways underlying cerebellar involvement in somatic-visceral integration. Brain Res Rev. 2006;52 (1):93-106.